Si on vous dit « préjudices liés aux services de santé », à quoi pensez-vous?
Semaine nationale de la sécurité des patients 2024
La Semaine nationale de la sécurité des patients 2024 est maintenant terminée! Nous tenons à dire un immense merci à toutes les personnes qui ont participé et contribué à approfondir la compréhension des préjudices liés aux services de santé. Nos supports et ressources restent à votre disposition, n’hésitez pas à continuer à les exploiter!
Approfondissons ensemble notre compréhension des préjudices
Il est particulièrement important, pour les bénéficiaires et les prestataires de soins de l’ensemble du système de santé, que l’on reconnaisse et diminue les préjudices liés aux services de santé. La nouvelle approche que nous prônons pour repenser la sécurité des patients encourage chacun et chacune d’entre nous à aller plus loin dans la compréhension des préjudices liés aux services de santé, une étape importante pour rendre les soins plus sûrs pour tout le monde.
Un système de santé complexe
Les soins et services de santé sont incroyablement complexes. Ils font intervenir un large éventail de prestataires et de nombreux processus, dans divers milieux de soins et l’ensemble du continuum. Parfois, les choses tournent mal, et peuvent entraîner un préjudice aux facteurs contributifs multiples et variés.
Mécanismes de protection
Dans son ensemble, le système est sécuritaire, car il comporte plusieurs couches de protection qui se conjuguent et se chevauchent pour assurer la sécurité des soins prodigués.
Facteurs contributifs
S’ils sont fragilisés ou absents, les mécanismes de protection qui contribuent à rendre les soins plus sûrs peuvent devenir des facteurs contributifs lorsque les choses tournent mal. Les facteurs contributifs sont souvent interreliés et complexes; ils ne sont que rarement le résultat d’un problème unique. Exemples:
Catégories d’incidents liés à la sécurité
Les incidents peuvent résulter d’un large éventail d’actions ou d’inactions pendant l’acte de soin. Ces incidents de sécurité peuvent être répertoriés en différentes catégories:
Préjudice subi par une personne
Les préjudices ne se limitent pas aux préjudices physiques. La personne qui a subi un préjudice est souvent la mieux placée pour le définir et le décrire.
Personne qui a subi le préjudice
Toute personne qui reçoit ou prodigue le soin, dans tout le continuum, peut subir un préjudice.
Répercussions des préjudices
Les préjudices liés aux services de santé peuvent avoir des répercussions durables et cumulatives à l’échelle individuelle et communautaire. En écoutant et en appuyant ceux et celles qui ont subi un préjudice dans le système de santé, nous pouvons restaurer leur confiance et favoriser leur guérison. Leur mobilisation continue est fondamentale pour orienter notre approche en faveur de soins plus sûrs.
Approfondissons ensemble notre compréhension des préjudices
Il est particulièrement important, pour les bénéficiaires et les prestataires de soins de l’ensemble du système de santé, que l’on reconnaisse et diminue les préjudices liés aux services de santé. La nouvelle approche que nous prônons pour repenser la sécurité des patients encourage chacun et chacune d’entre nous à aller plus loin dans la compréhension des préjudices liés aux services de santé, une étape importante pour rendre les soins plus sûrs pour tout le monde.
Un système de santé complexe
Les soins et services de santé sont incroyablement complexes. Ils font intervenir un large éventail de prestataires et de nombreux processus, dans divers milieux de soins et l’ensemble du continuum. Parfois, les choses tournent mal, et peuvent entraîner un préjudice aux facteurs contributifs multiples et variés.
Mécanismes de protection
Dans son ensemble, le système est sécuritaire, car il comporte plusieurs couches de protection qui se conjuguent et se chevauchent pour assurer la sécurité des soins prodigués.
Facteurs contributifs
S’ils sont fragilisés ou absents, les mécanismes de protection qui contribuent à rendre les soins plus sûrs peuvent devenir des facteurs contributifs lorsque les choses tournent mal. Les facteurs contributifs sont souvent interreliés et complexes; ils ne sont que rarement le résultat d’un problème unique. Exemples:
Catégories d’incidents liés à la sécurité
Les incidents peuvent résulter d’un large éventail d’actions ou d’inactions pendant l’acte de soin. Ces incidents de sécurité peuvent être répertoriés en différentes catégories:
Préjudice subi par une personne
Les préjudices ne se limitent pas aux préjudices physiques. La personne qui a subi un préjudice est souvent la mieux placée pour le définir et le décrire.
Personne qui a subi le préjudice
Toute personne qui reçoit ou prodigue le soin, dans tout le continuum, peut subir un préjudice.
Répercussions des préjudices
Les préjudices liés aux services de santé peuvent avoir des répercussions durables et cumulatives à l’échelle individuelle et communautaire. En écoutant et en appuyant ceux et celles qui ont subi un préjudice dans le système de santé, nous pouvons restaurer leur confiance et favoriser leur guérison. Leur mobilisation continue est fondamentale pour orienter notre approche en faveur de soins plus sûrs.
±Ê²¹³Ù¾±±ð²Ô³Ù/°ùé²õ¾±»å±ð²Ô³Ù/³¦±ô¾±±ð²Ô³Ù
- Les partenaires de soins sont présents.
- Le patient, résident ou client est invité à co-créer son plan de santé et de sécurité avec l’équipe soignante.
- Sa sécurité psychologique est préservée; il peut s’exprimer sans crainte et poser des questions.
- Les soins sont prodigués dans la langue de son choix.
- Des ressources de littératie en santé sont accessibles et à sa disposition.
- Les membres de l’équipe soignante l’invitent à participer aux discussions sur la sécurité, et ses besoins culturels, religieux et individuels sont reconnus.
Prestataire de soins de santé
- Les prestataires de soins de santé peuvent exprimer sans crainte leurs inquiétudes en matière de sécurité.
- Ils sont soutenus, et ont l’occasion de nouer des liens qui contribuent à rendre les soins plus sûrs.
- Leur travail est planifié et assigné de façon à leur assurer des pauses régulières, des heures de travail raisonnables et une capacité de concentration sur les tâches en cours.
- Ils ont de l’expérience dans le domaine de soins où ils sont affectés.
- Ils bénéficient d’une intégration et d’une formation conviviales, axées sur les nouveaux domaines de travail, les équipements, les politiques et les procédures.
- Un programme de perfectionnement professionnel leur est offert de façon continue.
- Ils ont accès à des ressources de soutien axées sur la santé mentale et le bien-être.
- Lorsqu’ils planifient et dispensent des soins, les prestataires tiennent compte de l’ensemble des déterminants structurels et sociaux de la santé et de leurs répercussions sur la santé et la sécurité.
Dispositifs techniques
- Les équipements et les systèmes informatiques sont à jour et bien entretenus.
- Les fournitures et les équipements sont entreposés de manière judicieuse, et ainsi faciles d’accès.
- Lorsque des solutions technologiques sont mises en œuvre pour limiter les risques de sécurité, leur utilisabilité, leur accessibilité et leur fonctionnalité sont mises à l’essai auprès du personnel de santé qui les utilise.
- Les dossiers de santé électroniques sont intuitifs, et intègrent des dispositifs de protection adaptés au milieu de soins.
- Les systèmes informatiques facilitent les communications entre les systèmes de santé afin d’assurer la continuité et la coordination des soins.
ɱç³Ü¾±±è±ð
- Les membres du personnel, indépendamment de leur rôle ou de leur position hiérarchique, se sentent responsables de la sécurité.
- Les rôles, les responsabilités, les connaissances et les compétences en matière de sécurité sont partagés de manière adéquate entre les différents membres de l’équipe.
- Les membres de l’équipe se soutiennent mutuellement et mettent la main à la pâte dans les périodes de stress ou de tension élevée.
- Le personnel n’hésite pas à remettre en question les décisions ou les mesures prises par les personnes ayant davantage d’autorité lorsqu’il estime que la sécurité des soins pourrait être compromise.
- L’équipe cultive un esprit de collaboration et discute fréquemment de la sécurité.
- L’équipe emploie des outils de communication structurés.
- L’équipe organise régulièrement des caucus interdisciplinaires sur la sécurité.
- L’équipe participe à des activités de consolidation d’équipe pour renforcer la confiance et la communication.
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- Le personnel et les bénéficiaires de soins contribuent à la recherche de solutions pour remédier aux problèmes de sécurité.
- Le personnel est invité à consigner les procédures ou processus fastidieux n’ayant pas de valeur ajoutée pour la qualité et la sécurité des soins.
- Des politiques et procédures sont élaborées. Elles sont revues et actualisées de manière régulière, à partir des rétroactions des prestataires et des bénéficiaires de soins concernant leur utilisabilité, leur accessibilité et leur facilité de mise en œuvre.
- Des procédures normalisées pour les tâches à haut risque sont mises en œuvre et suivies.
- Le personnel est invité à participer à la définition des tâches et à la conception des environnements de travail.
Processus organisationnels
- L’organisme forme des leaders courageux qui s’emploient à créer des environnements bienveillants afin que le personnel, mais aussi les bénéficiaires, les partenaires et les prestataires de soins, puissent questionner, prendre la parole et agir sans crainte lorsqu’ils voient une occasion d’améliorer la sécurité ou de réduire les risques.
- L’organisme adopte une approche proactive, analyse les risques de sécurité et intervient avant qu’un préjudice ne survienne.
- Dans la culture organisationnelle, les réussites comme les incidents sont sources d’enseignements.
- L’organisme comprend les iniquités en santé et leur lien avec la sécurité des soins, et se donne pour priorité de rendre les soins plus sûrs et plus équitables.
- Lorsque des incidents liés à la sécurité surviennent, l’organisme soutient les personnes touchées et apporte des changements positifs.
- Les informations sur la sécurité sont diffusées rapidement dans l’ensemble de l’organisme, et dans un format facile d’utilisation.
- La sécurité des patients et du personnel est une priorité, et conciliée à d’autres objectifs de l’organisme.
- L’organisme favorise une culture de curiosité, d’enquête et d’autonomie.
- L’organisme s’emploie à respecter les normes applicables aux services de santé et participe à un programme d’évaluation de l’accréditation.
Financement et ressources
- L’organisme soutient le maintien de ratios de personnel appropriés.
- Il investit dans de nouveaux équipements et en assure la maintenance.
- Il investit dans le bien-être, la formation et le perfectionnement professionnel de son personnel.
- Des ressources sont allouées aux activités de prévention, de gestion des risques et de promotion de la sécurité.
Pratique réglementaire et professionnelle
- La pratique réglementaire et professionnelle vise à appuyer efficacement la culture de la sécurité, et permet de détecter les premiers signes d’avertissement de risques de sécurité.
- Les normes de sécurité provinciales sont assorties d’objectifs, et les données sont communiquées de façon transparente.
- Une loi provinciale ou territoriale relative à la sécurité des patients a été adoptée.
- Les lignes directrices nationales et internationales sur la sécurité sont suivies.
- Le personnel adhère à des organisations et réseaux professionnels.
- Les approches réglementaires sont bien conçues, et ne créent pas de lourdeurs administratives superflues pour les prestataires.
Déterminants structurels et sociaux de la santé
- Des réseaux de soutien social sont disponibles.
- Des programmes d’éducation sur la santé sont proposés dans la communauté.
- Des initiatives sont menées pour remédier aux disparités et aux iniquités en santé.
- Des politiques favorisant un accès équitable et opportun aux soins de santé et aux services sociaux sont en place.
Autre
- Their care partner(s) is present
±Ê²¹³Ù¾±±ð²Ô³Ù/°ùé²õ¾±»å±ð²Ô³Ù/³¦±ô¾±±ð²Ô³Ù
- Le bénéficiaire de soins a des antécédents médicaux complexes, et a été suivi par plusieurs équipes soignantes.
- Il n’a pas de partenaire de soins ou de défenseur des intérêts des patients.
- La capacité du bénéficiaire à participer aux soins est limitée.
- Il n’a pas été invité à prendre part à ses soins.
- La langue est une barrière.
- Son niveau de littératie en santé est faible, et les soutiens offerts sont limités.
Prestataire
- L’orientation et la formation sur les nouveaux équipements et domaines de soins reçues par les prestataires de soins étaient inadéquates.
- Les prestataires ne maîtrisent pas le domaine de soins dans lequel ils sont affectés, et connaissent mal leur équipe, les équipements et les conditions cliniques.
- Ils subissent des distractions, de la fatigue, de l’épuisement ou du stress.
- Les effectifs sont insuffisants pour gérer la charge de travail, et le personnel se sent bousculé et surmené.
- Les prestataires ont une connaissance limitée des pratiques exemplaires actuelles.
- L’aménagement physique du lieu de travail ne favorise pas un flux de travail et des soins efficaces.
Dispositifs techniques
- ɱç³Ü¾±±è±ðments mal conçus
- ɱç³Ü¾±±è±ðments dysfonctionnels
- ɱç³Ü¾±±è±ðments mal entretenus
- Environnement chaotique
- Technologies obsolètes
- Formation technologique insuffisante des utilisateurs
ɱç³Ü¾±±è±ð
- La collaboration entre équipes est limitée.
- La sécurité est rarement évoquée, et ne l’est que lorsqu’un incident se produit.
- Les heures supplémentaires, les heures de congés de maladie et le roulement du personnel sont élevés.
- Le personnel est tenu d’effectuer des heures supplémentaires.
- Le personnel est réticent à évoquer les risques de sécurité et exprimer ses préoccupations.
- Les rôles et les responsabilités ne sont pas clairement définis. La communication et la dynamique d’équipe sont inadaptées.
±Ê°ù´Ç³¦Ã©»å³Ü°ù±ð²õ
- Les processus et procédures de travail sont inefficaces et peu performants.
- Les systèmes cliniques manquent de fiabilité.
- Les politiques sont particulièrement complexes ou obscures.
- Aucun mécanisme n’a été mis en place pour recueillir les rétroactions du personnel lors de l’élaboration ou de la mise à jour des politiques et procédures (par exemple, utilisabilité, accessibilité, volume et longueur).
- Le protocole, la formation et la pratique relatifs aux situations à haut risque sont inadéquats.
- Les politiques et procédures ne sont pas actualisées sur la base des nouvelles données probantes ou de la rétroaction du personnel.
Processus organisationnels
- Les ressources liées la sécurité sont majoritairement investies dans le signalement, l’analyse et la réaction après la survenue d’un incident de sécurité. Les investissements dans des approches visant à prévenir les préjudices et à favoriser la sécurité sont minimes.
- L’organisme tolère les pratiques non sécuritaires et non fiables.
- Lorsque les choses tournent mal, la tendance est au blâme.
- Les effectifs sont inadéquats.
- La direction ne soutient pas suffisamment les initiatives visant à renforcer la sécurité.
- La communication au sein de l’organisme est insuffisante.
- L’organisme ne participe à aucun programme d’accréditation.
Financement et ressources
- Les ressources consacrées à la sécurité sont limitées en raison de priorités concurrentes.
- Le financement alloué à la formation et au développement est insuffisant.
- Les investissements dans les tests et la mise en œuvre de technologies innovantes sont limités.
- Les ressources ne sont pas investies dans les initiatives liées à la santé et la sécurité.
- L’accès aux fournitures, aux équipements et aux ressources humaines nécessaires est limité.
Pratique réglementaire et professionnelle
- La législation relative à la sécurité des patients est obsolète (ou inexistante).
- Aucune norme de pratique professionnelle n’est actualisée ou appliquée.
- La surveillance réglementaire est insuffisante.
- Le perfectionnement professionnel continu ne fait l’objet que d’un soutien limité.
Déterminants structurels et sociaux de la santé
- Tolérance de la discrimination
- Connaissance limitée des biais inconscients
- Disparités socio-économiques affectant l’accès aux soins
- Obstacles géographiques à l’accès aux soins de santé
- Ressources et soutien communautaires limités pour les soins de santé et les services sociaux
- Obstacles culturels et linguistiques
- Isolement social
- Logement instable
Autre
- Their care partner(s) is present
Diagnostic manqué, tardif ou erroné:
Traitement/services insuffisants, inutiles ou incorrects:
Incidents liés à un traitement dégradant ou déshumanisant:
Incidents liés à un traitement ou service spécifique ou à des soins généraux:
Incidents liés aux transitions de soins:
Soins non respectueux des valeurs culturelles:
Détresse morale:
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Merci de votre engagement sans faille à rendre les soins plus sûrs. Ìý Ìý
Nous espérons que les ressources de la Semaine nationale de la sécurité des patients 2024 vous aideront à susciter la curiosité tout au long de l’année. Nous avons hâte de vous retrouver l’an prochain pour la SNSP 2025! Ìý
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